Получить консультацию

Проконсультируем вас по любым вопросам. Отправьте заявку и мы свяжемся с вами в ближайшее время.

Главная
→
Анкета донора ооцитов

Анкета донора яйцеклеток

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

Гражданство

Рост

Вес

Цвет волос

Цвет глаз и зрение

Особенности характера

Участвовали ли Вы в программе донорства яйцеклеток? Если да, то укажите название Клиники репродукции, дату.

Группа крови/резус-фактор

Национальность

Место жительства (город, улица, номер дома, квартиры)

Образование

Специальность

Должность

Судимости

Семейное положение

Дети (пол, дата рождения, рост и вес при рождении)

Курите ли Вы? Как часто?

Употребляете ли Вы алкоголь? Как часто?

Есть ли у вас проблемы медицинского характера?

Состояли ли Вы на учете в психо/нарко диспансере?

Какой метод предохранения Вы сейчас используете?

Как давно Вы закончили кормить грудью?

Менструальный цикл через _____ дней по ___ дня. Указать первый день последнего цикла.

Ваш адрес электронной почты

Ваш телефон

Дополнительные сведения о себе

Ваши фото

Я даю свое согласие на хранение и обработку моих персональных данных ОсОО "Агентство Новая Жизнь" в соответствии с Законом КР от 14.04.2008г. № 58 "Об информации персонального характера".